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Certification By signing this document, the Contractor certifies that it and all of its Subcontractors and Material Suppliers have fully complied with Chapter 4115 of the Ohio Revised Code (ORC), Wages and Hours on Public Works, for the Contract noted above, and that all Subcontractors and Material Suppliers have been paid in full for all Work performed or materials furnished for the Contract except (check all that apply):  FORMCHECKBOX amounts that will be paid from payment(s) now due to the Contractor. FORMCHECKBOX amounts for liens which the Contractor previously disputed and resolved with the State by providing a Bond pursuant to Section 1311.311 ORC and has served a Notice to Commence Suit to the lien claimant. FORMCHECKBOX no exceptionsAffiant:Company Name FORMTEXT 246TVZ^ " $ & D j l n p ȵv^v/j!hEchx-CJOJQJU^JaJ)jhEchx-CJOJQJU^JaJ hEchx-CJOJQJ^JaJhx-CJOJQJ^JaJhr) hH(ehL hL\ hLCJ\ hLCJ\hH(ehL\j|yM hLCJUVaJhLjhLU hL5hL5CJ$OJQJ^JaJ$4\^ $ C'$Ifa$ C'$Ifgdx-Qkdn$$IfT40X `'X 4 aytLT $$Ifa$$If" =- + C'$Ifgdx-TkdA $$IfT4q0X `'X 4 af4ytLT $ C'$Ifa$ C'$Ifgdx-Rkd$$IfT40X `'X 4 af4ytLT" $ & j l }$ + C'$Ifa$ + C'$Ifgdx-Tkd $$IfT4p0X `'X 4 af4ytLT $ C'$Ifa$l n p $IfRkd!$$IfT40X `'X  4 af4ytLT     $ & 6 8 L N P Z \ ппппппwпп_пп/j%hEchx-CJOJQJU^JaJ/j#hEchx-CJOJQJU^JaJ/jW#hEchx-CJOJQJU^JaJ/j"hEchx-CJOJQJU^JaJ hEchx-CJOJQJ^JaJ)jhEchx-CJOJQJU^JaJ4jhEchx-CJOJQJU^JaJmHnHu! 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[Seal]Sworn and subscribed before me this FORMTEXT     day of  FORMTEXT      , 20 FORMTEXT   . _____________________________ Notary Public     SAO-F399-01v0309, ADM-5800 Page  PAGE 1 of  NUMPAGES 1 4444444]WWWWW$IfkdV,$$If=r `t' x tt'4ap2ytEc44 4"4$484:4]WWWWW$Ifkd-$$Ifr `t' x tt'4ap2ytEc:4<4>4@4f444]WWWWW$Ifkd-$$If r `t' x tt'4ap2ytEc4444444]WWWWW$Ifkd /$$If=r `t' d tt'4ap2ytEc4444445][[[[U$IfkdH0$$If=r `t' d tt'4ap2ytEc4445555555555566666\6^6r6пЀeпWEИ#hEchx-6CJOJQJ^JaJhx-CJOJQJ^JaJ4jhEchx-CJOJQJU^JaJmHnHu/jg1hEchx-CJOJQJU^JaJ)jhEchx-CJOJQJU^JaJ#hEchx-5CJOJQJ^JaJ hEchx-CJOJQJ^JaJ hEchx-CJOJQJ^JaJhx-5CJOJQJ^JaJhx-5CJOJQJ^JaJ55556666\666[YY[kd1$$If 0`'x t64apytEc$IfCkd 1$$If `'`' t64ap ytEc r6t6v6~66666666666666666666ҷҦҦҷҦҦvҷҦdUGhx-CJOJQJ^JaJhx-6CJOJQJ^JaJ#hEchx-5CJOJQJ^JaJ/jI3hEchx-CJOJQJU^JaJ/j2hEchx-CJOJQJU^JaJ hEchx-CJOJQJ^JaJ4jhEchx-CJOJQJU^JaJmHnHu)jhEchx-CJOJQJU^JaJ/j]2hEchx-CJOJQJU^JaJ66666$If66kd3$$If ִ`!(#$`' XXhh t6    4apPytEc666662747R7V7X7\7^7b7d7h7j77777 !`'$d N  @ 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